地域連携パス（大腿骨近位部骨折・脳卒中）
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１．地域連携パスについて
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京都府医師会では、より効果的・効率的なリハビリテーションを提供することを目的に、リハビリテーション提供施設および職種間の連携強化のツールとして、地域連携パスの導入・普及を支援しております。
京都府内統一の大腿骨近位部骨折および脳卒中地域連携パスは、急性期から回復期、維持期、そして在宅までのシームレスな連携を念頭に、府内のリハビリテーション関係諸団体が参加して発足した「京都府リハビリテーション連絡協議会」においてその内容が協議され、急性期から在宅までそれぞれを担当する医療機関・施設、関係職種の間で情報を共有できる様式が作成されました。
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２．大腿骨近位部骨折および脳卒中地域連携パスの様式について
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2012年3月より、大腿骨近位部骨折、脳卒中ともExcelファイルで運用しています。
基本情報シート、地域連携計画説明書・同意書（オーバービューシート）、スタッフ用・患者用パスならびに、医師・薬剤・看護師・リハビリ・MSWの診療情報提供書の各シートで構成されており、職種ごとに各々のシートを記載して一つの患者ファイルを作成する様式となっています。また、摂食・嚥下連絡票、日常生活機能評価経過、FIM経過、改訂長谷川簡易知能評価検査経過も様式に取り込み、必要に応じて作成することでより詳細な情報を共有することができます。
また、2019年3月に、回復期病院退院後、地域連携パスの運用に参加していない生活期のかかりつけ医やケアマネジャー等にもパスの情報が提供できるよう、各シートの内容をA4用紙２枚にまとめた『地域連携シート』を追加しました。入院中の医療情報やリハビリの経過等に加えて、生活期におけるリハビリの目標やポイント、リハビリ実施上の留意点等について病院の医師、看護師、セラピスト等に記載していただく欄を設けています。
この『地域連携シート』は、主に診療情報提供書に添付する形での運用を想定しており、かかりつけ医による訪問看護やリハビリの指示、ケアマネジャーのケアプラン作成、介護サービス事業所等のセラピストがリハビリを実施する際などに活用されることで、生活期における適切なリハビリテーション等の提供に繋がることが期待できます。
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◆京都府北部脳卒中地域連携パス
京都府北部（中丹・丹後医療圏）においても、同じ様式の地域連携パスが導入されており、脳卒中は2013年1月から、大腿骨近位部骨折については2014年6月から運用を開始しています。現在のところ、京都市内・京都府南部の連携体制とは別に運営されています。
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３．地域連携パスの流れについて
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４．地域連携パスのオンライン運用について
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（１）現在、計画管理病院（急性期病院）と連携病院（回復期、維持期の病院）との間において、地域連携パスオンラインシステムが稼働しております。
京都府リハビリテーション連絡協議会での検討の末、サーバーや専用のネットワークを必要としないコミュニケーションツールであるMicrosoft社の「SharePoint
Workspace 2010」を導入し、専用パソコンを用いて、低コストでスムーズに利用が開始できる情報共有システムで地域連携パスを運用しています。
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（２）地域連携パス運用のオンライン化は、京都府より「京都府クリティカルパス・ICT活用病診連携推進事業」として補助金を受けたことにより実現しました。
補助金を利用して京都府医師会がオンラインシステム専用機器を一括して手配し、共通様式の大腿骨近位部骨折、脳卒中地域連携パスを導入する計画管理病院（急性期病院）、連携病院（回復期・維持期病院）に対して、京都府医師会の備品として、貸与細則に基づき、申請を受けて無償で貸与しています。
オンラインシステムへの参加を希望される計画管理病院・連携病院は、京都府医師会の「地域連携パスオンラインシステム専用パソコン等貸与細則」をご確認のうえ、「地域連携パスオンラインシステム専用パソコン等借受申請書（別紙１）」を府医事務局地域医療１課あてにご送付ください。
地域連携パスオンラインシステムへの参加にあたっては、各施設の個人情報保護規定ならびに本システムの運用管理規定を遵守し、各施設の責任で運用していただくことになります。
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５．オンライン運用における同意書の導入について
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地域連携パスのオンラインでの運用にあたっては、地域連携パス様式の中の「地域連携計画説明・同意書」とは別に同意書を導入し、地域連携パスの目的や情報共有の方法、期待される効果等とともに、インターネット上での個人情報の取り扱いについて説明のうえ、患者の同意の下に運用してください。各病院で必要に応じて同意書（ひな型）の内容を追加・修正してください。
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お問い合わせ
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| 地域医療１課 ： TEL075-354-6109 FAX075-354-6097 |
