米国におけるmRNA COVID-19ワクチン接種後のアナフィラキシーの報告- 2020年12月14日～2021年1月18日(JAMA 2021.2.12)
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アナフィラキシーとは、「アレルゲン等の侵入により、複数臓器に全身性にアレルギー症状が惹起され、生命に危機を与え得る過敏反応」と定義される。「アナフィラキシーに血圧低下や意識障害を伴う場合」を、アナフィラキシーショックという。以下の3 つの項目のうちいずれかに該当すればアナフィラキシーと診断する。薬剤性アナフィラキシーは、医薬品（治療用アレルゲンなども含む）により生じるもので、医薬品投与直後～30 分以内に発症することが多い。これまでの報告でも，新型コロナウイルスワクチンもによるアナフィラキシーも投与から15分〜30分で発症することが多いとされている。
１. 早期発見と早期対応のポイント
（１）副作用の好発時期
医薬品の投与開始直後から10 分以内に生じることが多く、概ね30 分以内に症状があらわれる2。一般には医薬品の再投与時に発現することが多い。注射薬（特に血管内投与の場合）では症状発現が早く、経口薬の場合は吸収されてからアレルギー反応が生じるため症状発現がやや遅れて出現することがある。
（２）患者側のリスク因子
年齢に関連する因子として乳幼児、思春期・青年期、妊娠・出産、高齢者、合併症として喘息などの呼吸器疾患、心血管疾患、マスト細胞症、アレルギー性鼻炎、湿疹、精神疾患は重篤化の因子となり得る。またβ遮断薬、ACE 阻害薬など一部の薬剤、アルコール、運動、急性感染症、精神的ストレス、旅行などの非日常的な活動、月経前状態などは症状を増幅させる可能性がある。
（３）投薬上のリスク因子
あらゆる医薬品で発症する可能性がある。造影剤、血液製剤、抗菌薬、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、抗悪性腫瘍薬などで多い。過去に複数回、安全に使用できた薬剤でも発症することがある。また抗悪性腫瘍薬などでは初回投与時から発症することがあり、注意が必要である。
（４）患者や家族等、並びに医療関係者が早期に認識しうる症状
初発症状は、じんま疹や掻痒感、皮膚の紅潮・発赤などのことが多いが、一部の症例では皮膚症状は先行せず、下記の症状から出現することがあるので注意が必要である。
- 胃痛、吐き気、嘔吐、下痢などの消化器症状
- 視覚異常、視野狭窄などの眼症状・嗄声、鼻閉、くしゃみ、咽喉頭の掻痒感、胸部の絞やく感、犬吠様咳そう、呼吸困難、喘鳴、チアノーゼなどの呼吸器症状
- 頻脈、不整脈、血圧低下などの循環器症状
- 不安、恐怖感、意識の混濁などの神経症状
（５）早期発見と早期対応
医薬品の投与後に上記の兆候が現れた場合、当該医薬品の投与を継続中であればただちに中止する。初期対応の手順を図に示す。医薬品の投与に関連してアナフィラキシーを疑う症状（表）を認めたら、0.1%アドレナリンの筋肉内注射（通常0.3～0.5 mL、小児：0.01 mL/kg、（最大0.3 mL））を行う。
２. 副作用の概要
医薬品によるものは年間で1000 例以上が発生していると推測される。頻度の多い医薬品は造影剤、血液製剤、抗菌薬、抗悪性腫瘍薬、解熱消炎鎮痛薬などである。発症機序は主として即時型（I 型）アレルギーによるが、一部の医薬品では初回投与時にもみられるなど、これで説明がつかないものも存在する。
（１）症状・アナフィラキシーが発症する臓器は多種である。通常、症状は、皮膚・粘膜、上気道・下気道、消化器、心血管系、中枢神経系の2 つ以上の器官系に生じる。アナフィラキシー患者では、皮膚および粘膜症状が80～90％、気道症状が最大70％、消化器症状が最大45％、心血管系症状が最大45％、中枢神経系症状は最大15％に生じる。薬剤性アナフィラキシーでは、致死的反応において呼吸停止または心停止までの時間（中央値）は５分との報告がある。アナフィラキシーの主な症状を下表に示す。
３. 判断が必要な疾患と判別方法
アナフィラキシーの症状に類似する疾患・症状と主な鑑別のポイントを下記に示す。
（1）気管支喘息：喘鳴、咳嗽、息切れを認めるが、掻痒感、じんま疹、血管浮腫、腹痛、血圧低下は生じない
（2）不安発作/パニック発作：切迫した破滅感、息切れ、皮膚紅潮、頻脈、消化器症状を認めるが、じんま疹、血管浮腫、喘鳴、血圧低下は生じない。
（3）失神：血圧低下を認めるが、純粋な失神による症状は臥位をとると軽減され、通常は蒼白と発汗を伴い、じんま疹、皮膚紅潮、呼吸器症状、消化器症状がない。
４. 治療方法：下記の（１）～（４）を同時に進めて対応する。
(１) 原因である可能性の医薬品の投与を継続中であれば、ただちに中止する。（ワクチンの接種は数秒であり，症状出現時はすでに投与は終わっていると考えられる。）
(２) 初期対応の手順に準じ、ただちに血圧測定を行い、パルスオキシメーターによる動脈血酸素分圧濃度測定、心電図モニター装着を行う。
(３) 応援（救急車）を要請する。
(４) 薬剤投与に関連してアナフィラキシーを疑う症状を認めた場合、0.1% アドレナリンの筋肉内注射(通常0.3～0.5 mL、小児：0.01 mL/kg、最大0.3 mL))を行う。注射の部位は大腿部中央の前外側である。筋肉注射後15 分たっても改善しない場合、また途中で悪化する場合などは追加投与を考慮する。※β遮断薬の服用者では出現しやすくなることが想定され、さらに治療に用いるアドレナリンの効果が減弱し、重篤化の恐れがある。前立腺肥大などに用いられるα遮断薬との併用では、アドレナリンのβ2 作用による血管拡張を介して血圧低下を助長する可能性があり、注意を要する。
(５) 血管確保し、同時に酸素投与を行う。ショック症状の出現や収縮期血圧の20mmHg以上の低下または90 mmHg以下のショックの場合は、生理食塩水またはリンゲル液などの等張液を5～10 分間で10 mL/kg を急速輸液する。改善がなければアドレナリン持続静注0.1～1μg/kg/分の投与を行う。
(６) 皮膚症状を緩和するために抗ヒスタミン薬の投与、呼吸器症状の改善のためにβ2 刺激薬の吸入、必要により酸素投与を行う。追加治療として、遷延性または二相性アナフィラキシーを予防する効果が期待されるステロイド薬投与を考慮する。
(７) 呼吸状態が不安定な場合は、気管挿管を考慮する。
(８) 発現症状別の対応のポイント以下に、発現症状別のポイントを補足するが、薬剤によるアナフィラキシーの治療はアドレナリンの筋注が第一選択である。
①皮膚症状のみの場合
じんま疹、血管性浮腫や顔面紅潮などの皮膚症状のみが認められた場合、H1 受容体拮抗薬を内服させた後、1 時間程度経過観察する。改善が認められたら、その後、2～3日分のH1受容体拮抗薬を処方したうえで帰宅可能である。改善がなければ、その後も病院内で経時的に観察する。
②消化器症状
腹痛、吐き気などの消化器症状が認められた場合、H1とH2受容体拮抗薬の点滴静注後1 時間程度経過観察する。改善が認められ、呼吸器症状や血圧の問題がない場合には、その後2～3 日分のH1、H2受容体拮抗薬を処方したうえで帰宅可能である。改善がなければ、その後も病院内で経時的に観察する。
③呼吸器症状
喘鳴や喉頭浮腫が認められたら、0.1%アドレナリン0.3～0.5 mL(小児：0.01 mL/kg、最大0.3 mL)の筋肉注射（大腿部が推奨される）とβ2刺激薬をネブライザーにて吸入するとともに、低酸素の兆候のある場合には直ちに、酸素投与（6～8 L/分マスク）を行う。改善が無ければ同様の手順を繰り返す。また、ステロイド薬としてヒドロコルチゾン（100～200 mg、小児では5 mg/kg）またはメチルプレドニゾロン(40 mg、小児では1 mg/kg)を点滴静脈注射する。上記処置にて治療抵抗性の場合，気管挿管や、喉頭浮腫が著明の場合には気管切開を考慮する。
④循環器症状
ショック症状や収縮期血圧20 mmHg以上の低下または90 mmHg以下のショック状態の場合、直ちに0.1%アドレナリン0.3～0.5 mL(小児：0.01 mL/kg、最大0.3 mL)を筋肉注射する（大腿部が推奨）。血管内の血漿や輸液量の50％は血管外へ流出するため、血管を確保し最初の5 分間は，生理食塩水またはリンゲル液10 mL/kg を急速輸液する。5 分後に改善がなければ0.1%アドレナリン0.3～0.5 mg(小児：0.01 mL/kg、最大0.3 mL) を追加投与し、輸液を継続する。更に、改善がなければ、アドレナリン持続静注（0.1～1μg/kg/分）を併用し、収縮期圧90 mmHg以上に保つように心がけ、2〜5 分間隔でvital sign をチェックする。遷延予防のためステロイド薬を6～8 時間間隔で点滴静脈注射する。H1、H2 受容体拮抗薬を投与することもよいとされる。
(９) 再発予防のために原因を特定し回避することが重要である。また第三者に明確にするために原因医薬品の名刺サイズのカードなどによる明記、情報共有、アドレナリン自己注射薬（エピペンⓇ)の処方及び使い方の指導が必要である。このため、アナフィラキシー発症後には少なくともアドレナリン自己注射薬（エピペンⓇ)を処方できる専門医に紹介・受診させることが合理的と考えられる。
奈良県立医科大学附属病院臨床研修センターより引用
筋肉注射マニュアル(v1.6)を公開しました。（医科）
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奈良県立医科大学
整形外科・臨床研修センター 仲西 康顕
