健康

健康に関する各種対策情報やお役立ち情報を掲載しています。

地域連携パス（大腿骨近位部骨折・脳卒中）

１．地域連携パスについて

京都府医師会では、より効果的・効率的なリハビリテーションを提供することを目的に、リハビリテーション提供施設および職種間の連携強化のツールとして、地域連携パスの導入・普及を支援しております。
京都府内統一の大腿骨近位部骨折および脳卒中地域連携パスは、急性期から回復期、維持期、そして在宅までのシームレスな連携を念頭に、府内のリハビリテーション関係諸団体が参加して発足した「京都府リハビリテーション連絡協議会」においてその内容が協議され、急性期から在宅までそれぞれを担当する医療機関・施設、関係職種の間で情報を共有できる様式が作成されました。

２．大腿骨近位部骨折および脳卒中地域連携パスの様式について

2012年3月より、大腿骨近位部骨折、脳卒中ともExcelファイルで運用しています。
基本情報シート、地域連携計画説明書・同意書（オーバービューシート）、スタッフ用・患者用パスならびに、医師・薬剤・看護師・リハビリ・MSWの診療情報提供書の各シートで構成されており、職種ごとに各々のシートを記載して一つの患者ファイルを作成する様式となっています。また、摂食・嚥下連絡票、日常生活機能評価経過、FIM経過、改訂長谷川簡易知能評価検査経過も様式に取り込み、必要に応じて作成することでより詳細な情報を共有することができます。
また、2019年3月に、回復期病院退院後、地域連携パスの運用に参加していない生活期のかかりつけ医やケアマネジャー等にもパスの情報が提供できるよう、各シートの内容をA4用紙２枚にまとめた『地域連携シート』を追加しました。入院中の医療情報やリハビリの経過等に加えて、生活期におけるリハビリの目標やポイント、リハビリ実施上の留意点等について病院の医師、看護師、セラピスト等に記載していただく欄を設けています。
この『地域連携シート』は、主に診療情報提供書に添付する形での運用を想定しており、かかりつけ医による訪問看護やリハビリの指示、ケアマネジャーのケアプラン作成、介護サービス事業所等のセラピストがリハビリを実施する際などに活用されることで、生活期における適切なリハビリテーション等の提供に繋がることが期待できます。